[메가경제 김기영 기자] 자유로운 의료 이용체계는 의료접근성을 높인 반면, 환자의 질환과 상태에 따른 적절한 의료이용 지원에는 한계를 노출했다.

이에 따라 앞으로 감기 등 경증질환으로 수도권 대형병원을 찾을 경우 본인 부담이 크게 늘어나고 실손보험 보장범위는 축소될 전망이다.

보건복지부는 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 마련해 4일 발표했다.

이번 대책은 그간 의료기관의 기능에 맞는 의료 제공 및 이용체계가 확립되지 않은 채 서울과 수도권 대형병원 등으로 환자가 계속 몰리면서 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려워진 현실을 해결하기 위한 방안으로 마련됐다.

추진방향은 세 가지로 ▲환자가 적정 의료기관을 이용할 수 있도록 합리적 선택을 보장하고, ▲의료기관마다 각 기능에 맞는 양질의 의료서비스를 제공하며, ▲지역 내에서 의료수요를 해결할 수 있도록 기능을 강화하겠다는 내용이다.

이번 조치는 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중을 해소하기 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율 등을 강화하면서, 중증진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증진료 수가 보상은 낮추는 것이 골자다.

아울러 상급종합병원 명칭은 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알 수 있도록 ‘중증종합병원’으로 변경한다. 이를 위해 내년 중 의료법을 개정할 예정이다.

이날 발표한 대책의 주요내용을 보면, 상급종합병원은 중증환자 위주로 진료하도록 평가와 보상체계를 개선하고, 병의원과 상급종합병원 등 적정 의료기관에서 진료받을 수 있도록 ‘의뢰’를 내실화한다.

또한 경증·중증치료 후 상급종합병원에서 지역 병의원으로 회송을 활성화할 예정이다.

아울러, 경증 100개 질환에 대해 본인 부담률을 단계적으로 인상하는 등 환자의 적정의료 이용을 유도하고, 지역의 역량 있는 종합병원을 ‘지역우수병원(가칭)’으로 지정하는 등 지역 의료해결 역량을 높이고 신뢰 기반을 구축한다.

환자의 적정 의료이용 유도 방침으로는, 우선 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준을 적정화한다.

복지부는 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토할 예정이다.

경증질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토한다.

이를 위해 환자의 적정 의료이용을 지원할 수 있는 정보 제공과 홍보도 강화한다. 국민에게 의료기관 종류별 적정 기능과, 질환별로 적정한 의료기관을 이용하도록 유도하는 제도에 대한 홍보도 강화한다.

유도 제도란 경증으로 상급종합?종합병원 방문 시 약제비 본인부담을 인상하는 약제비 차등제, 일차의료 만성질환관리 사업, 고혈압?당뇨병 의원급 관리환자 본인부담 인하 등을 말한다.

복지부는 또 상급종합병원 이용 시, 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로도 보다 합리적으로 개선할 예정이다.

현재는 의뢰서 없이도 상급종합병원 급여 적용이 되는 사유에 따라 일반적인 경증환자까지 상급종합병원을 쉽게 이용할 수 있었다.

하지만 앞으로는 예외경로별 적용 세부기준 등을 점검하고 재검토할 예정이다. 7가지 사유는 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자 등이며, 상급종합병원 진료 실인원(778만명) 대비 예외대상자(182만명)는 약 23%로 추정된다.

병원 간 ‘의뢰’ 관련 대책으로는, 환자가 적정 의료기관을 이용할 수 있도록 하는 의료제도 내실화에 역점을 두었다.

의사의 의학적 판단 없이 환자 요구에 의한 형식적 의뢰가 만연하고 있는 현실을 감안, 앞으로는 의사가 환자상태를 판단해 적정 의료기관에 의뢰, 예약까지 종합적으로 지원하고 이에 대한 보상을 강화하겠다는 내용이다.

장기적으로는 환자의 요구만에 의한 진료 의뢰를 폐지하겠다는 방침이다. 이렇게 되면 환자 요구로 진료의뢰서를 발급받아 직접 본인이 선택한 상급종합병원에 내원할 수 없게 된다.

상급종합병원에서의 불필요한 검사를 줄일 수 있도록 2020년 상반기 중 전자적 진료정보교류를 통한 의뢰에는 수가 보상을 강화한다.

의뢰 시 병원 간 진료내역과 영상정보를 공유하도록 유도하여 중복적인 검사와 촬영을 줄이고 환자의 CD 발급 신청 등 비용도 절감하겠다는 방안이다.

상급종합병원으로의 의뢰 집중 구조 개선을 위해 2020년 상반기 중 전문진료과목이 다른 의원 간 의료 인정기준을 마련하고 시범수가를 적용할 예정이다.

예를 들면 내과에 내원한 우울한 증상의 환자를 상급종합병원이 아닌 정신건강의학과 의원으로 의뢰하는 등의 인정 기준이다. 현재는 의윈 간 진료 의뢰에는 시범수가가 적용되지 않는다.

해당 지역 이외에 서울과 수도권 등의 상급종합병원에 의뢰하는 경우도 수가를 차등지원할 예정이다.

또, 단순 퇴원 등 형식적인 회송이 아니라 회송 대상 기관과의 연계를 통해 적정한 후속진료 보장이 가능하도록 회송 기준과 절차를 마련할 예정이다.

내실 있는 회송을 위해 진료협력센터에서 회송환자의 병의원 진료 예약, 회송 이후 결과 등을 모니터링하도록 사후관리 역할도 부여할 참이다.

또, 회송 효과를 높이기 우해 상급종합 종합병원 대상 의료질 평가 지표 중 회송 관련 평가를 강화한다.

2020년 상반기에 회송률 실적(병상 당 회송수가 청구건수)을 평가 지표에 새롭게 반영할 예정이다.

현재의 평가지표는 진료의뢰와 회송을 위한 진료협력센터 운영 시 인정하고 있으나, 앞으로는 진료협력센터 설치 여부와 병상당 회송 비율을 50%씩 인정하고, 가중치도 중에서 상으로 올린다.

특히, 회송된 환자가 안심하고 동네 병·의원에서 진료받도록 회송 후 의료적 필요에 따른 상급종합병원 재내원 시 신속예약제 운영을 유도한다. 환자의 적극적 회송 참여를 유도하기 위해서다.

현재는 상급종합병원의 긴 진료대기 등으로 회송 환자의 불안감이 커 회송을 거부하는 사례가 다수 발생하고 있는 현실을 반영한 대책이다.

앞서 복지부는 2017년 8월의 ‘건강보험 보장성 강화대책’과 올해 7월의 ‘건강보험 보장성 강화 대책 주요성과 및 향후계획’을 발표하면서 의료전달체계 개편을 병행하겠다고 밝힌 바 있다.

이번 대책은 이번 달부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년 상반기 중에 시행할 예정이다.

복지부는 중장기 의료전달체계 개편 검토를 위해 이달 중 의료계 및 의료수요자(환자·시민단체), 전문가 등이 참여하는 협의체를 구성해 논의할 예정이다.

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