[메가경제=박선영 기자] 5세대 실손의료보험 출시 이후 누적 유입 계약이 36만건을 넘어섰지만 기존 가입자들의 갈아타기는 신중한 분위기다. 보험료는 낮아진 반면 일부 비급여 치료의 보장이 축소되고 자기부담금이 늘었기 때문이다. 다음 달부터 기존 계약을 유지하면서 일부 보장을 조정해 보험료를 낮추거나 5세대로 전환해 추가 할인받는 제도가 도입될 예정이어서 가입자들의 선택에도 관심이 쏠린다.

21일 금융위원회와 보험업계 등에 따르면 삼성화재·현대해상·DB손해보험 등 주요 손해보험사 9곳의 5세대 실손보험 누적 유입 계약은 지난 9월 말 기준 36만 7071건으로 집계됐다. 신규 가입과 기존 계약의 재가입·전환을 모두 포함한 수치로, 전체를 기존 가입자의 갈아타기 실적으로 볼 수는 없다.

보장 범위가 상대적으로 넓은 초기 실손보험 가입자들은 전환에 신중할 수밖에 없다. 기존 상품의 보험료가 높더라도 일부 비급여 치료에서 유리한 보장 조건을 유지할 수 있기 때문이다.

특히 비급여 치료를 자주 이용하는 가입자는 보험료 절감보다 보장 축소에 따른 의료비 부담을 더 중요하게 고려할 수 있다. 반대로 의료 이용이 적고 보험료 부담이 큰 가입자에게는 새로운 할인제도가 선택지를 넓히는 계기가 될 수 있다.

이런 상황에서 금융당국이 11월 시행을 예고한 '선택형 할인특약'과 '계약전환 할인제도'가 새로운 변수로 떠올랐다. 기존 계약을 유지하면서 일부 보장을 조정하거나 5세대 상품으로 바꿔 보험료 부담을 낮출 수 있도록 한 제도다.

 

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◊ 보험료 낮춘 5세대…중증 보장 강화하고 비급여 축소

지난 5월 6일 출시된 5세대 실손보험은 중증질환과 필수의료 중심으로 보장체계를 재편한 상품이다. 과잉진료 우려가 제기된 일부 비급여 치료의 보장을 줄이는 대신 보험료 부담을 낮추는 데 초점을 맞췄다.

금융위원회는 5세대 보험료가 4세대보다 약 30%, 기존 1·2세대보다 50% 이상 저렴할 것으로 추산했다. 실제 보험료는 가입자의 연령과 보장 구성, 보험회사별 요율 등에 따라 달라진다.

보장체계는 중증과 비중증 비급여를 구분하는 방식으로 바뀌었다. 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 중증질환은 기존 보장 수준을 유지하면서 일부 자기부담을 완화했다.

상급종합병원과 종합병원에서 발생하는 중증 비급여 입원의료비에는 연간 자기부담 상한 500만원을 신설했다. 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함됐다.

반면 비중증 비급여는 보장 범위가 줄었다. 도수치료 등 일부 비급여 물리치료와 비급여 주사제는 보장에서 제외되고 자기부담률은 50%로 높아졌다.

비중증 비급여 특약에는 의료 이용량에 따른 보험료 차등제도 적용된다. 보험금 지급 규모에 따라 다음 갱신 때 보험료가 달라질 수 있어 가입 당시 보험료만으로 장기적인 부담을 판단하기 어렵다.

보험료 절감 효과가 모든 가입자에게 동일하게 나타나는 것도 아니다. 기존 실손보험으로 비급여 치료를 자주 받던 가입자라면 보험료 절감액보다 늘어나는 의료비 부담이 더 클 수 있다.

같은 실손보험이라도 가입 시기와 약관에 따라 실제 보장받는 금액이 달라지는 만큼 과거 치료 이력과 향후 의료 이용 가능성을 함께 살펴봐야 한다.

◊ 11월 할인제도 도입…기존 계약 유지하며 보장 조정

금융위원회가 발표한 초기 실손보험 가입자 부담 경감 방안은 크게 두 가지다. 기존 계약을 유지하면서 일부 보장을 조정하는 선택형 할인특약과 5세대 실손보험으로 갈아탈 때 추가 할인을 제공하는 계약전환 할인제도다.

적용 대상은 2013년 3월 이전에 가입했고 약관변경에 따른 재가입 조건이 없는 1·2세대 실손보험 계약자다. 모든 2세대 가입자가 해당하는 것은 아니므로 계약 시기와 약관을 확인해야 한다.

선택형 할인특약은 기존 계약을 해지하지 않고 일부 보장을 제외하거나 자기부담률을 높이는 대신 보험료를 낮추는 방식이다.

가입자는 도수치료 등 비급여 물리치료와 비급여 주사제 보장 제외, 비급여 자기공명영상(MRI)·자기공명혈관영상(MRA) 보장 제외, 자기부담률 20% 적용 등의 항목을 선택할 수 있다.

금융당국은 세 가지 항목을 모두 적용하면 보험료가 약 30~40% 낮아질 것으로 예상했다. 일부 항목만 선택하면 할인 폭도 달라지며 실제 적용 조건은 보험회사별 상품 안내를 확인해야 한다.

계약전환 할인제도는 기존 1·2세대 실손보험을 5세대로 바꾸는 가입자에게 일정 기간 추가 할인을 제공하는 방식이다.

금융당국이 제시한 예시는 전환 후 5세대 보험료를 3년간 50% 할인하는 것이다. 기존 보험료를 절반으로 낮추는 것이 아니라 이미 낮아진 5세대 보험료를 기준으로 추가 할인하는 구조다.

할인 기간이 끝나면 해당 추가 할인 혜택도 종료된다. 따라서 전환 당시 보험료뿐 아니라 할인 종료 이후 납입할 금액까지 비교해야 한다. 실제 할인 조건과 적용 기간은 제도 시행 시 확정되는 상품 내용을 확인할 필요가 있다.

두 제도의 운영 기간도 다르다. 선택형 할인특약은 별도 종료 기한 없이 시행할 예정이지만 계약전환 할인제도는 우선 6개월간 운영한 뒤 연장 여부를 검토한다.

가입자에게는 기존 계약을 그대로 유지하거나 일부 보장을 조정해 보험료를 낮추고, 5세대로 전환해 추가 할인받는 세 가지 선택지가 생기는 셈이다.

선택형 할인특약 역시 기존 보장을 모두 유지하면서 보험료만 낮추는 제도는 아니다. 선택한 항목에 따라 보험금 지급 범위가 줄어드는 만큼 실제 의료 이용에 미치는 영향을 확인해야 한다.

◊ 월 5만원 아껴도 병원비 늘면 손해…총비용 따져야

기존 가입자가 전환 여부를 판단할 때 가장 중요한 기준은 보험료 절감액과 의료비 자기부담금을 합친 전체 지출이다.

예를 들어 매달 10만원의 실손보험료를 내는 가입자가 전환 후 월 보험료를 5만원 줄인다면 연간 60만원을 절감할 수 있다. 그러나 기존 상품에서 보장받던 비급여 치료비를 전환 이후 연간 60만원 넘게 추가 부담한다면 전체 지출은 오히려 늘어날 수 있다.

이는 이해를 돕기 위한 가정으로 실제 보험료 절감액과 의료비 부담은 가입자의 계약 조건과 치료 내역에 따라 달라진다.

특히 도수치료나 비급여 주사제 등을 자주 이용하는 가입자는 전환 후 보장에서 제외되는 항목과 자기부담률을 꼼꼼히 확인해야 한다. 자기공명영상 검사도 급여·비급여 여부와 적용 특약에 따라 보장 조건이 달라질 수 있다.

반대로 병원 이용이 적고 기존 보험료 부담이 큰 가입자는 선택형 할인특약이나 5세대 전환을 검토할 여지가 있다.

현재 건강 상태뿐 아니라 향후 치료 가능성도 고려해야 한다. 보험료가 저렴하다는 이유만으로 기존 계약을 해지하거나 전환하면 이후 필요한 치료에서 예상보다 많은 비용을 부담할 수 있기 때문이다.

금융당국은 계약전환에 따른 소비자 피해를 줄이기 위해 일정 요건을 충족하면 6개월 이내 기존 상품으로 돌아갈 수 있도록 하는 보호 장치도 마련했다.

전환 후 3개월 이내에는 보험금 지급 사유가 발생했더라도 철회할 수 있다. 3개월이 지난 뒤부터 6개월까지는 정해진 보험금 지급 사유가 발생하지 않은 경우에 한해 철회가 가능하다. 철회 이후 다시 전환을 신청할 때는 제한이나 심사가 따를 수 있어 사전에 조건을 확인해야 한다.

보험 판매 과정에서 보장 축소와 자기부담 증가에 대한 설명이 충분히 이뤄지는지도 중요하다. 금융당국은 5세대 출시 이후 판매채널의 설명의무 준수 여부와 불건전 영업행위 등을 점검하겠다는 방침을 밝힌 바 있다.

11월 할인제도 시행을 앞두고 가입자가 확인해야 할 사항은 현재 계약의 가입 시기와 재가입 조건, 최근 의료비 청구 내역, 선택형 할인 적용 시 제외되는 보장, 5세대 전환 후 예상 보험료와 자기부담금 등이다.

기존 실손보험의 보장 조건은 한번 포기하면 이전과 동일하게 되돌리기 어려울 수 있다는 점도 고려해야 한다. 전환 철회가 허용되는 기간과 조건을 미리 확인하고, 기존 계약을 해지하기 전에 보험회사로부터 보장 내용과 예상 보험료를 비교한 안내를 받는 것이 필요하다.

결국 실손보험 갈아타기의 기준은 보험료가 얼마나 내려가는지가 아니라 줄어드는 보장까지 감안했을 때 실제 부담이 얼마나 달라지는지에 있다. 다음 달 할인제도가 기존 가입자의 전환을 늘릴지는 보험료 절감 효과와 의료비 부담에 달려 있다.

 

 

 

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